Scheda

Scheda Iscrizione Human Reproduction and endometriosis

Nome - Name
Cognome - Surname
Data di Nascita - Birth Date
Es: 01/12/2013
Luogo di Nascita - Birth Place
Codice Fiscale - Fiscal Code
Indirizzo - Address
CAP - Zip Code
Città - Town
Provincia - District
Stato - Country
Telefono -Phone Number
Fax
E-mail
Professione - Profession
Azienda di appartenenza - Working Place
Unità Operativa - Departmen
Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione Professione - Registration Number Order/ College/ Professional Association (only for Italians)
Posizione Lavorativa - Contract type
Ha usufruito di una sponsorizzazione per la partecipazione a questo evento? - Have You been awarded a sponsorship for participation to this event ?
In caso di SI, indicare il nome dell`azienda che ha sponsorizzato la sua partecipazione - If YES , plase write the name of the company which sponsored Your registration fee
SI - Yes
NO
Quota di iscrizione Congresso - Registration fee
Medico Chirurgo - Medical Doctor € 183,00
Biologo - Biologist € 183,00
Ostetrico/a - Midwife € 122,00
Specializzando - Doctors in training € 122.00
Dati Fatturazione se diversi dall`iscritto
CRO Bonifico - Bank transfer Code
IBAN IT76T0513204602811570303206 Intestato a VADA Management di Valentina Guarino e C. sas
Ragione Sociale / Cognome - Company Name / Surname
Nome - Name
Indirizzo - Address
CAP - Zip Code
Città - Town
Provincia - District
Stato - Country
Telefono - Phone Number
Fax
E mail
Codice Fiscale - Fiscal Code
se diverso da partita iva - If different from vat number
Partita IVA- Vat Number
Informativa Art. 13 Legge 196/2003 - Information Art 13 of 196/2003
Preso atto dell’informativa consento al trattamento dei miei dati personali e alla loro comunicazione per le finalità indicate - Read the notice below I agree to processing my personal data and their communication for the purposes indicated
SI

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