Scheda Iscrizione Human Reproduction and endometriosis Nome - Name Cognome - Surname Data di Nascita - Birth Date Es: 01/12/2013 Luogo di Nascita - Birth Place Codice Fiscale - Fiscal Code Indirizzo - Address CAP - Zip Code Città - Town Provincia - District Stato - Country Telefono -Phone Number Fax E-mail Professione - Profession MD - Gynecology and Obstetrics MD -Endocrinology MD - Oncology MD - General Surgery MD - Doctors in training Biologist Midwives Azienda di appartenenza - Working Place Unità Operativa - Departmen Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione Professione - Registration Number Order/ College/ Professional Association (only for Italians) Posizione Lavorativa - Contract type Libero professionista -Free lance Privo di occupazione - Unemployed Dipendente - Employee Ha usufruito di una sponsorizzazione per la partecipazione a questo evento? - Have You been awarded a sponsorship for participation to this event ? In caso di SI, indicare il nome dell`azienda che ha sponsorizzato la sua partecipazione - If YES , plase write the name of the company which sponsored Your registration fee SI - Yes NO Quota di iscrizione Congresso - Registration fee Medico Chirurgo - Medical Doctor € 183,00 Biologo - Biologist € 183,00 Ostetrico/a - Midwife € 122,00 Specializzando - Doctors in training € 122.00 Dati Fatturazione se diversi dall`iscritto CRO Bonifico - Bank transfer Code IBAN IT76T0513204602811570303206 Intestato a VADA Management di Valentina Guarino e C. sas Ragione Sociale / Cognome - Company Name / Surname Nome - Name Indirizzo - Address CAP - Zip Code Città - Town Provincia - District Stato - Country Telefono - Phone Number Fax E mail Codice Fiscale - Fiscal Code se diverso da partita iva - If different from vat number Partita IVA- Vat Number Informativa Art. 13 Legge 196/2003 - Information Art 13 of 196/2003 I dati personali forniti all’atto dell’iscrizione saranno oggetto di trattamento informatico e manuale, al fine di documentare la Sua partecipazione e per i trattamenti derivanti dagli obblighi di legge. Essi potrebbero essere comunicati a fornitori di servizi inerenti la manifestazione per il disbrigo delle pratiche relative alla organizzazione della stessa, nonché alle autorità competenti secondo le prescrizioni di legge. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ed essenziale per la partecipazione all’evento formativo. Titolare dei dati è VADA Management s.a.s., Via Giovanni Bonanno, 67 - 90143 Palermo, nella persona del suo legale rappresentante. A Lei competono tutti i diritti previsti dall’art. 7 con le limitazioni dell’art. 8 della legge 196/2003. The personal information provided at registration will be processed by computer and manual , in order to document your participation and for treatments arising from legal obligations . They may be communicated to suppliers concerning the event services for the processing of applications relating to the organization of the same , as well as to the competent authorities in accordance with statutory requirements . Providing such data is compulsory and essential for participation to the event training . The data controller is VADA Management s.a.s. , Via Giovanni Bonanno , 67 - 90143 Palermo , in the person of its legal representative . To her all the rights provided by art . 7 with art limitations . 8 of Law 196/2003 . Preso atto dell’informativa consento al trattamento dei miei dati personali e alla loro comunicazione per le finalità indicate - Read the notice below I agree to processing my personal data and their communication for the purposes indicated SI