Scheda di iscrizione XIV Workshop Nome Cognome Data di Nascita Es: 01/12/2013 Luogo di nascita Codice Fiscale Indirizzo CAP Città Provincia Telefono Fax E-mail Professione Medico Chirurgo -Cardiologia Medico Chirurgo - Endocrinologia Medico Chirurgo - Gastroenterologia Medico Chirurgo - Geriatria Medico Chirurgo -Medicina generale (medici di famiglia) Medico Chirurgo - Medicina Interna Medico Chirurgo- Igiene, Epidemiologia e sanità pubblica Medico Chirurgo - Malattie metaboliche e diabetologia Medico Chirurgo - Malattie dell`apparato respiratorio Biologo Professione Medico Chirurgo -Cardiologia Medico Chirurgo - Endocrinologia Medico Chirurgo - Gastroenterologia Medico Chirurgo - Geriatria Medico Chirurgo -Medicina generale (medici di famiglia) Medico Chirurgo - Medicina Interna Medico Chirurgo- Igiene, Epidemiologia e sanità pubblica Biologo Medico Chirurgo - Malattie dell`apparato respiratorio Medico Chirurgo - Malattie metaboliche e diabetologia Medico Chirurgo - Scienza dell`alimentazione e dietetica Azienda di appartenenza Unità Operativa Numero iscrizione Ordine/Collegio/Associazione Professione Posizione Lavorativa Libero Professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione Ha usufruito di una sponsorizzazione per la partecipazione a questo evento? SI NO Si prega di indicare il nome dell`azienda che ha sponsorizzato la sua partecipazione INFORMATIVA Art.13 Legge 196/2003 I dati personali forniti all’atto dell’iscrizione saranno oggetto di trattamento informatico e manuale, al fine di documentare la Sua partecipazione e per i trattamenti derivanti dagli obblighi di legge. Essi potrebbero essere comunicati a fornitori di servizi inerenti la manifestazione per il disbrigo delle pratiche relative alla organizzazione della stessa, nonché alle autorità competenti secondo le prescrizioni di legge. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ed essenziale per la partecipazione all’evento formativo. Titolare dei dati è VADA Management s.a.s., Via Giovanni Bonanno, 61 - 90143 Palermo, nella persona del suo legale rappresentante. A Lei competono tutti i diritti previsti dall’art. 7 con le limitazioni dell’art. 8 della legge 196/2003. Preso atto dell’informativa consento al trattamento dei miei dati personali e alla loro comunicazione per le finalità indicate. SI
